Zdravljak: Shizofrenija i bipolarni poremećaj - najteže duševne bolesti

Zdravljak: Shizofrenija i bipolarni poremećaj - najteže duševne bolesti

Foto ilustracija: Pixabay

S psihijatricom Vjerom Matković Ferreri govorimo o najtežim psihijatrijskim dijagnozama - shizofreniji, bipolarnom poremećaju i psihozi. Kako bismo se lakše probili kroz te teške teme, pomogle smo se serijama i filmovima, u kojima su psihijatrijske dijagnoze vrlo česte, a likovi s psihičkim smetnjama popularniji od detektiva.

Za uloge mentalno bolesnih, retardiranih i depriviranih osoba podijeljeno je puno Oscara, iako takvi likovi u serijama i na filmu ne daju baš pravu sliku duševnih smetnji, već su više općeniti prikazi društva. Teško je izdvojiti, a lako zaobići važan "psihijatrijski" film ili seriju, a osobito su atraktivni likovi psihopata i serijskih ubojima - među njima je jedan od najpoznatijih i najstrašnijih lik Hannibala Lectera, kojeg u filmu "Kad jaganjci utihnu" maestralno tumači Anthony Hopkins.

Sljedeće što nam pada na pamet jest "Gospodar muha", knjiga autora Williama Goldinga koja je dvaput ekranizirana. Priča je to o grupi dječaka koji ostaju na pustom otoku, što na kraju završi sveopćim nasiljem, a izvrsno prikazuje razvoj agresivnosti unutar grupe, odnosno bulling i prije no što je izmišljena ta riječ, a isto tako ruši svaku zabludu o tome da djeca nisu agresivna.

Naravno, psihijatrijski - ili bolje rečeno antipsihijatrijski - film nad filmovima jest "Let iznad kukavičjeg gnijezda" kojeg je Miloš Forman režirao 1975., s Jackom Nicholsonom i Louise Fletcher, a isto je riječ o ekranizaciji romana, autor je Ken Kesey koji ga je objavio 1962. godine. Film je snažna kritika psihijatrije kao medicinske discipline.

Antipsihijatrijski pokret nastao je krajem 60-ih i početkom 70-ih godina kao reakcija na brutalnost psihijatrije i metoda liječenja koje više štete nego pomažu. Inače je jedna od glavnih kritika psihijatrije subjektivnost, odnosno fluidnost dijagnoze i koncepta duševnih bolesti. Naime, duševna bolest je apstraktan pojam, a dijagnoza je više fenomenološka - nema specifičnih pretraga, nema jasne etiologije (uzrok, tj. patogeneza, većinom je nepoznata), podložna kulturnim, civilizacijskim, pa i političkim standardima. Neke su dijagnoze više odraz društva, a ne biologije i jasnog mehanizma nastanka, pa je tako upitan i cijeli terapijski pristup, odnosno potreba liječenja. 

Psihijatrija i njene metode su sredstvo društvene kontrole nad nepodobnima, čudnima i neprilagođenima koje treba izdvojiti iz društva; primjerice, homoseksualnost je do 1987. godine bila svrstavana među duševne bolesti. Psihijatrija je korištena kao represivna metoda nad nepodobnima. Prisilnim liječenjem zaobilazi se sudska procedura – okrivljenik / osuđenik / pacijent lošije prolazi u psihijatrijskoj instituciji nego u zatvoru; on dobiva lijekove i zadržava se na neodređeno vrijeme.

Sve je to prikazano u Letu iznad kukavičjeg gnijezda": glavni junak nije psihički bolestan, na "zub" ga je uzela zla medicinska sestra, i konačno završava s teškom mutilacijom osobnosti, pa ga drugi pacijent ubije iz karitativnih razloga. Slično je dočarano i u filmu "Francis" (o glumici Francis Farmer, koju igra Jessica Lange), podvrgnutoj psihokirurgiji, odnosno zahvatu lobotomije. Jedan krasan australski film, "Anđeo za mojim stolom" (J. Campion), opisuje život književnice koja je za dlaku izmakla lobotomiji.

Psihokirurgija: kontroverzna metoda "liječenja"

Lobotomija je gruba, ablativna, definitivna (radi se o oštećenju određenih dijelova mozga u svrhu otklanjanja simptoma), invalidirajuća metoda započeta kasnih 30-ih. Stotine tisuća ljudi u SAD-u i Europi doživjelo je sudbinu Randalla P. McMurphyja, protagonista "Leta".

Veliko je bilo početno oduševljenje tom metodom; čak je Portugalac António Egas Moniz dobio 1949. godine Nobelovu nagradu (kao neuroznanstvenik) za prefrontalnu lobotomiju. Inače je Egas Moniz zaslužan i za jednu izvrsnu dijagnostičku metodu - cerebralnu angiografiju, prikaz moždanih krvnih žila.

Lobotomiju je najviše promovirao i "unaprijedio" Walter Freeman u SAD-u. On je taj zahvat radio u ambulantnim uvjetima - imao je svoj kamiončić s kojim je išao u turneju, i kroz očni otvor oštećivao bi veze u čeonim režnjevima oboljelih (tzv. ice-pick lobotomija). Metoda je bila toliko prihvaćena da je čak i Kennedyjeva sestra Rosemary bila podvrgnuta frontalnoj lobotomiji. Lobotomija je danas zabranjena.

Teško je naći opravdanje da tada nisu postojali lijekovi kojima bi se ublažili psihotični simptomi i umanjila agresivnost pacijenata te da je alternativa psihokirurgiji (i elektrokonvulzivnoj terapiji tj. elektrošokovima) bila dugotrajna (pa i doživotna) hospitalizacija.

Kubrickova "Paklena naranča" prikazuje tamnu stranu biheviorističkog modela liječenja. Taj zabranjivani film o bandi psihopata i danas je vrlo mučan za gledanje, čak i nama danas koji smo sada već, nažalost, naviknuti na nasilje, kojeg vidimo i u prime timeu. Film prikazuje biheviorističke averzivne metode "liječenja" (po principu "ljuta trava na ljutu ranu") antisocijalnog ponašanja, koji protagonista čine adaptiranim, no on pritom ostaje bez duše, prazan iznutra. Antisocijalno ponašanje dočarano je i u našem film "Metastaze", a Rene Bitorajac je odlično odigrao psihopata (narcističnog lječnika) u "Ljudožderu vegetarijancu".

Psihokirurgija i danas postoji, no njezine su metode daleko sofisticiranije i nisu više samo ablativne: danas se ugrađuju stimulatori, slično kao pacemakeri, koji mogu otkloniti depresiju koja ne odgovara na standardno farmakološko liječenje (vagusni stimulator).

Elektrošokovi se danas još koriste samo u tzv. farmakorezistentnim slučajevima (teška depresivna ili katatona stanja koja ne reagiraju na lijekove i koja ugrožavaju život). U procjeni nečeg što je toliko subjektivno, gdje smo daleko od idealne terapije (koja je dijelom neučinkovita, s još uvijek brojnim nuspojavama), važan je osobni integritet, stručna i praktična informiranost. U moru znanstvenih radova i meta-analiza valja prepoznati bitno i stalno preispitivati dokaze, vlastite stavove, pa i stavove većine.

Shizofrenija: najteža duševna bolest

Jedna od najviše zastrašujućih psihijatrijskih dijagnoza je shizofrenija, bolest savršeno prikazana u filmu "Genijalni um": od prodromalnih simptoma i čudaštva do jasne paranoje i razrađenog paranoidnog sustava, po stvarnom, donedavno živućem, Nobelovcu Johnu Nashu.

Bolest je detaljno opisana krajem XIX. stoljeća, a imenovao ju je švicarski psihijatar Bleuer (prije su je zvali demetia praecox). Najstrašnija od svih duševnih bolesti, shizofrenija u doslovnom prijevodu znači rascjep duše (ili uma) - ali ne znači podijeljenu ličnost, to je nešto drugo; toga višestrukog poremećaja ličnosti kod nas gotovo i nema, a ekraniziran je u filmu "Sybil").

Uzroci shizofrenije su nepoznati. Ustanovljeno je da je češća kod ljudi rođenih u zimi i rano proljeće. Različiti uzroci - genetski, moguće infekcije, autoimunost, rana traumatska iskustva - dovode do sličnog rezultata: uglavnom je riječ o pogrešnom umrežavanju neurona u pubertetu (tada se drastično smanjuje broj živčanih stanica i preuređuju se sinapse) i, jako pojednostavljeno gledano, neravnoteži dopaminskog sustava, tzv. signalinga.

Javlja se u kasnoj adolescenciji i rani dvadesetima, ranije kod dječaka, i kod njih ima teži tijek. Općenito je ima u svim društvima i zahvaća oko jedan posto populacije.

Poremećene su gotovo sve više kortikalne funkcije: percepcija, mišljenje, jezik, pamćenje, tzv. egzekutivno funkcioniranje (mogućnost planiranja, odgađanja, sekvencioniranja radnji). Počinje postupno i podmuklo, najčešće s tzv. negativnim ili deficitarnim simptomima, kao što su osiromašenje mišljenja i govora, anhedonija, povlačenje u sebe, zatvaranje u sobu gdje ostaju i godinama a da gotovo uopće ne izlaze, gubitak socijalnih kontakata, čudaštvo, smetnje pamćenja i koncentracije, gubitak afektivne ekspresije (to se osjeti, ali teško definira - kao da je između vas i oboljelog debeli stakleni zid).

Ono što ih naposljetku dovodi liječniku su tzv. pozitivni (u njima nema ničeg dobrog ni "pozitivnog", riječ je o višku u sklopu mišljenja, razmišljanja ponašanja) odnosno produktivni simptomi - a oni obuhvaćaju halucinacije (naša riječ bi bila obmane) i sumanutosti. Njihova je zajednička karakteristika da su psihotični, a to znači izvan realiteta (nemaju veze sa stvarnosti).

Ovisno o vremenu u kojem živi, sumanutosti pacijent interpretira na razne načine - danas su to ugrađeni čipovi, mikrofon u zubu, ili ih se čuje kroz specijalne uređaje, ali mogu biti i od Boga, vraga, demona...). Česta je i dezorganizacija misli i ponašanja – nepovezan govor, nelogično razmišljanje, nemogućnost apstraktnog mišljenja, sve do osiromašenja govora, pojava neologizama i blokada u govoru.

Halucinacije su jedna od osnovnih karakteristika shizofrenije, ali nisu jedini kriterij (kao što ni halucinacije same po sebi nisu dovoljne za dijagnozu shizofrenije). Obmane su najčešće slušne, komentirajuće, tzv. "glasovi", a mogu biti i vidne, zatim njušne ili okusne (najčešće su to neugodni mirisi i okusi) te cenestetske (čudne neugodne tjelesne senzacije, kao da im se prevrću organi) i taktilne (da ih netko dodiruje ili mravi hodaju po njima i sl.)

Uz halucinacije se javljaju i sumanutosti: poremećaj mišljenja, kriva uvjerenja izvan kulturnih standarda. Mogu biti somatska, grandiozna, religijska, nihilistička, no najčešće su sumanutosti proganjanja. Oboljeli ne može razlikovati vanjske podražaje od vlastitog misaonog procesa. Smatra se da su "glasovi" njihove vlastite misli koje oni čuju kao vanjske, podmetnute, komentirajuće.

Oboljeli postupno gubi sve interese, povlači se, izdvaja, zapostavlja higijenu. Općenito su socijalno neprilagođeni, upadnoga bizarnog izgleda, a brojni su među beskućnicima. Najčešće nemaju uvida u svoje smetnje, ne shvaćaju da su bolesni.

Ima više tipova shizofrenije, ovisno o simptomima koji predominiraju, no vrlo su individualne kliničke slike i pitanje je radi li se o jednoj bolesti ili spektru. Tijek bolesti je podmukao, šuljajući i kroničan, prođu godine dok se ne obrate (najčešće obitelj) za pomoć, i to zbog pozitivnih / produktivnih simptoma - ukućani često godinama toleriraju što oboljeli zatvoren sjedi u kući, što ne izlazi i ne funkcionira, ali produktivne simptome je nemoguće ignorirati i onda ipak dolaze liječniku.

Bolja je prognoza oboljelih u slabije razvijenim društvima jer su tamo bolje uklopljeni u obitelj i sredina je manje zahtjevna i humanija, a bolja je prognoza i kod žena. Odvajanje i aziliranje bolesnika, kao i grube terapijske metode, opravdavale su se dijelom i agresivnošću shizofrenih, no iako ponekad zbog upadljivog izgleda izazivaju strah (kao i svatko tko je drugačiji) i jasno je da s njima nešto nije u redu, zapravo su rijetko kada počinitelji kaznenih djela. No, kada ih počine, budu bizarna, krvava i pune novinske stupce.

Kao i klinička slika, ishod i prognoza su varijabilni. Neki pacijenti mogu vrlo dobro funkcionirati i biti sasvim uklopljeni u društvo (osobito oni s visokim IQ-om na početku bolesti), kod nekih je tijek maligni, a kod većine negdje između, a postupno propadaju i na društvenoj ljestvici. Nažalost, 10 posto ih počini samoubojstvo. Općenito žive gotovo 20 godina kraće od očekivane dobi, manje se brinu o sebi, veća je zlouporaba psihoaktivnih tvari, većina ih puši. 

Antipsihotici su napravili revoluciju u liječenju, no ponekad imaju devastirajuće nuspojave, pa i one odgođene, koje ne nestaju prestankom uzimanja (tzv. tardivne diskinezije). Pacijenti ih nerado uzimaju, nerijetko prestanu, pa se javi nova epizoda. Ti su lijekovi danas ipak bitno bolji, ima ih dosta na tržištu, pa i kod nas. Ako djeluju (što je većinom slučaj), vjerojatne su dobre remisije i dobra funkcionalnost. Bitno umanjuju relapse i potrebu za hospitalizacijom i aziliranjem.

Danas imamo visoke ciljeve u liječenju: ne samo da je oboljeli bez produktivnih simptoma, već je s novim lijekovima moguća integracija u društvo i postizanje funkcionalne remisije. Slabije djeluju na negativne, deficitarne simptome, poput povlačenje u sebe; čak ih neki i pogoršavaju. Općenito je manjak funkcije teže ili nemoguće nadoknaditi, dok se višak (pozitivan simptom) može lakše "utišati". Kako svi djeluju na dopaminski sustav (blokiraju ga u manjoj ili većoj mjeri), umanjuju osjećaj zadovoljstva (gase sustav nagrade, koji je ionako primarno oštećen). 

Bipolarni afektivni poremećaj: kad se smjenjuju depresija i manija

U zadnje vrijeme se sve više govori o bipolarnom poremećaju, prvenstveno zahvaljujući slavnim holivudskim glumcima koji otvoreno govore o svojoj bolesti (Catherine Zeta Jones, Jim Carrey, Robin Williams, lik Carrie Mathison koju u seriji "Domovina" tumači Claire Danes). Bipolarni afektivni poremećaj (nekad je bio poznat kao manično-depresivni poremećaj), uz shizofreniju, još je jedna teška duševna bolest. 

Karakteriziraju ga promjene raspoloženja – od depresivnog, sniženog raspoloženja do naglog nastupa manije, povišenog, ekspanzivnog iritabilnog raspoloženja, ponekad s grandioznim, mesijanskim (psihotičnim) idejama. Ponekad manični pacijenti mogu biti i zarazno zabavni, no većinom su razdražljivi i teško ih je usmjeriti. Zbog euforije, nemaju uvida u svoje ponašanje, znaju nepotrebno riskirati, trošiti novac, upuštati se u poslovne pothvate ili seksualne avanture. Puni su energije, imaju malu potrebu za spavanjem, brzo misle i djeluju, glasni su, napadno odjeveni.

Takvo stanje može trajati nekoliko dana, no ponekad i mjeseci. Obično neliječenu maničnu slijedi depresivna epizoda (klasični simptomi depresije), a moguće su i brze izmjene raspoloženja ili miješane slike, koje su teške za liječenje i gdje je visok rizik za samoubojstvo. Komplikacije manije su prvenstveno socijalne – pati bračni život, zapadaju u poslovne i financijske probleme, uzimanju psihoaktivne tvari, tako da ih je u maniji ponekad potrebno zaštiti od samih sebe. 

Za razliku od shizofrenije, bipolarni pacijenti, po tradicionalnom shvaćanju, između epizoda uglavnom dobro funkcioniraju. No ima ih i s malignim tijekom, gdje dolazi do društvenog i kognitivnog propadanja te je na kraju nužan stalni smještaj. Slično kao kod shizofrenije, dolazi do gubitka svih vidova funkcioniranja.

Svaka epizoda (osobito depresivna) oštećuje mozak. Obično zahtijeva doživotnu terapiju održavanja. Važno je pacijenta educirati i zadržati ga u terapiji odmah na početku. Čini mi se da su čak manje suradljivi od shizofrenih jer se između epizoda (i u maniji) osjećaju dobro.

Bipolarni poremećaj i shizofrenija imaju slične biološke osnove pa se govori o spektru, a javljaju se češće u istim obiteljima. Postoji i dijagnoza shizoafektivnog poremećaja u kojemu se javljaju simptomi oba poremećaja. Za liječenje BAP-a se koriste antipsihotici, uz stabilizatore raspoloženja - između ostalih i litij, kojeg je opjevala Nirvana.

------------------

Dr. Vjera Matković Ferreri, psihijatrica u KBC-u Rijeka

-----------------

U sljedećoj emisiji govorimo o snovima, intuiciji i nesvjesnom… 

Zdravljak: Shizofrenija i bipolarni poremećaj - najteže duševne bolesti, pripremile Vjera Matković Ferreri i Tajana Petrović Čemeljić

O emisiji Zdravljak: Kako sačuvati psihičko zdravlje?

Nakon proljetne serije emisija o prevenciji tjelesnog zdravlja, koju smo radili u suradnji s dr. Tonijem Valkovićem, jesensko izdanje "Zdravljaka" posvećujemo mentalnom zdravlju, uz pomoć dr. Vjere Matković Ferreri, psihijatrice iz KBC-a Rijeka. Emisije uređuje i vodi Tajana Petrović Čemeljić.

Pročitaj više

Komentari

Zdravljak: Kako sačuvati psihičko zdravlje?
Zdravljak: Kako sačuvati psihičko zdravlje?

HRT – Radio Rijeka — Obrazovanje, znanost

Nakon proljetne serije emisija o prevenciji tjelesnog zdravlja, koju smo radili u suradnji s dr. Tonijem Valkovićem, jesensko izdanje "Zdravljaka" posvećujemo mentalnom zdravlju, uz pomoć dr. Vjere Matković Ferreri, psihijatrice iz KBC-a Rijeka. Emisije uređuje i vodi Tajana Petrović Čemeljić.